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           歡迎光臨渭南市青少年體育運動學校
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     電話：0913-8183369
            
網站：www.herbertnevyasfdaviolations.com
            
郵編：714000
            
郵箱：1764996270@qq.com
            
地址：渭南市渭清路西體育場北口            		
        
            
      
            
                		
     
      
            
        
             
          
        
            
      
            
      
            
        
             
          
            
            
              
             
                
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                      帶*的項目為必填項
                    
            
                  
            
                  
            
                    
            
                       
                    
            
                  
            
                  
            
                    
            
                       
                       
                       
                       
                    
            
                    
            
                      
            
                         姓名：
                        
                            * 
                      
            
                      
            
                         性別：
                        
                          男
                          
                          女 
                      
            
                      
            
                         出生日期：
                        
                            *
                      
            
					  
            
                         所在學校：
                        
                            *
                      
            
                      
            
                         擬報項目：
                                                
                      
            
                      
            
                         年級：
                        
                            * 
                      
            
                      
            
                         身高（厘米）：
                        
                            * 
                      
            
                      
            
                         體重（千克）：
                        
                            *
                      
            
                      
            
                         父親姓名：
                        
                            *
                      
            
                        
            
                         父親聯系電話：
                        
                            * 
                      
            
                      
            
                         母親姓名：
                        
                            *
                      
            
                        
            
                         母親聯系電話：
                        
                            *
                      
            
					   
            
                         有無家族遺傳病史：
                        
                          無
                          
                          有
                      
            
                      
            
                         戶籍所在地：
                        
                            *
                      
            
                      
            
                         家庭住址:
                        
                            *
                      
            
					   
            
                         輸送老師：
                        
                            
                      
            
                      
            
                         備注：
                                                
                        
                      
            
                      
            
                         
                      
            
                      
            
                        
            
                            
                        
            		
                      
            
                    
                  
            		
              
            
                           
            
            
            
            
              
             
                
              
            
            
            
                      		
        
            
      
            
      
            
        
             
           
        
            
      
            
                		
  
            

            

            
  
             
    
  
            

            

            
  
             
    
  
            

            

            
  
             
    
      
            
        
             
          
        
            
      
            
      
            
        
             
          
        
            
      
            
      
      
            
        
             
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